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昨日一则消息令人震撼,北大在校学生无证行医致本校医学教授手术死亡,说的是一位北京大学的医学教授,因为种种蹊跷的原因,最后竟然死在了北京大学第一医院的手术室里,究竟是什么样的原因让北大医学教授离开了这个世界?记者的随后调查发现,北大医院竟存在非法行医行为。非法行医这种情况是否真的存在呢?记者以患者的身份前往北大第一医院进行了暗访,注意到一位在门诊看病的医生名字叫刘希高,但在卫生部公布的执业注册医师查询系统查询后并没有任何关于刘希高的注册信息;同时记者得知,按照执业医师法的规定,医生必须要取得执业注册资格才能行医,而刘希高只是一名差三年才毕业的在校博士生。单从报道看,似乎已经确认了非法行医。笔者是长期从事医疗事故案件的专业律师,从法律规定上看,非法行医与医疗事故以及医学生实心期间发生医疗纠纷的认定是有严格区别的。刑法第三百三十六条规定了非法行医罪,是指未取得医生执业资格为他人治病,情节严重的行为。认定要件包括复杂客体要件,是国家对医疗卫生工作的管理制度,次要客体是公共卫生。大家都知道行医是关系到人民生命健康的特殊职业,因此国家对这一行业的管理极为严格。不仅对行医者的资格加以严格限制,还要求行医者除要有良好的政治思想条件外,必须具备一定的技术资格,以保证医疗质量,保障人民的生命健康安全。国家对行医活动制定了一整套管理工作规范及制度,以促进我国医疗卫生事业的健康发展。非法行医不仅扰乱了业已建立的良好的医疗卫生工作管理秩序,而且往往由于非法行医者不具备执业的资格和条件,医疗服务质量差,也侵犯了就诊人的身体健康和生命安全。非法行医认定的客观要件是:无医生执业资格从事诊疗活动,包括在医疗机构中从事诊疗活动和擅自开业从事诊疗活动。如要认定构成非法行医犯罪,还须考查情节是否达到严重程度,比如屡教不改、骗取患者大量钱财、损害就诊人身体健康等等。严重损害就诊人身体健康是指1987年国务院发布的《医疗事故处理办法》第六条所称的二级医疗事故和三级医疗事故(中二级医疗事故指造成就诊人严重残疾或者严重功能障碍的。三级医疗事故是指造成就诊人残废或者功能障碍的。严重损害就诊人身体健康造成就诊人死亡是较重法定刑的情节之一)。对应现行医疗事故处理条例及医疗事故分级标准一级、二级医疗事故。从主体要件上看:本罪的主体是未取得医生执业资格的人,即未取得《医疗机构执业许可证》而从事医疗诊疗活动的人。1994年2月26日国务院发布《医疗机构管理条例》第24条规定:“任何单位或者个人,未取得医疗执业许可证。不得展开诊疗活动。”《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定:未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动。未取得《医疗机构执业许可证》的人开展诊疗活动,就是非法行医的行为。在构成犯罪法律要件中要求主观方面表现为故意,行为人对病人伤亡结果存在间接故意的罪过,而不是因业务过失的罪过。在认识因素上,行为人既对自己缺乏行医技能和控制病情发展的能力是明知的,又对病人在得不到有效及时治疗时会伤残直至死亡是明知的,所以不是疏忽大意的过失;在意志因素上,对病人的伤残、死亡采取了漠然视之,听之任之的放纵态度。刑法第三百三十五条规定了医疗事故罪,非法行医与医疗事故之间是有界限的,二者在客观上都可能造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康的后果,它们的区别主要在于:主体不同。非法行医的主体是不具有医师执业资格的人,而医疗事故的主体是医务人员。主观方面不同:非法行医行为人对造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康后果所持的心理态度,既可以是过失,也可以是间接故意,而医疗事故行为人对造成严重不良后果所持心理态度只能是过失。客观方面不同:非法行医后果造成就诊人死亡或身体健康受损害的原因既可以表现为责任过失,也可以是技术过失,而医疗事故则仅限于责任过失,技术过失不构成犯罪。如果两者的行为均造成了人员伤亡的后果,则法律上的区别在于:非法行医的主体是特殊主体,限于未取得医生执业资格的人,而医疗事故的主体是一般主体。主观方面不同,非法行医行为人对严重不良后果的心理态度是过失和间接故意,而医疗事故行为人的主观方面为直接故意或间接故意,不包括过失。发生场合不同,非法行医发生于擅自从事医疗活动过程中,而医疗事故发生的场合不限于此。客体不同,非法行医侵害的客体是国家对医疗卫生工作的管理制度和公共卫生,而医疗事故仅侵犯特定公民的生命健康权利,并不侵害国家对医疗卫生工作的管理制度。非法行医致人死亡或严重损害就诊人身体健康与过失致人死亡罪、过失致人重伤罪也有区别界限。
为保障公民身体健康和生命安全,依法惩处非法行医犯罪,最高人民法院根据刑法有关规定,出台了《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》,自2008年5月9日起施行。司法解释进一步明确了认定非法行医犯罪行为的5种情形,并对造成刑法有关条款中“情节严重”和“严重损害就诊人身体健康”的情形,作出了详细规定。司法解释规定非法行医犯罪行为的5种情形是:1、未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的;2、个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的;3、被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的;4、未取得乡村医生执业证书,从事乡村医疗活动的;5、家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的。司法解释还规定,下列情形之一应认定为“情节严重”:1、造成就诊人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;2、造成甲类传染病传播、流行或者有传播、流行危险的;3、使用假药、劣药或不符合国家规定标准的卫生材料、医疗器械,足以严重危害人体健康的;4、非法行医被卫生行政部门行政处罚两次以后,再次非法行医的;5、其他情节严重的情形。下列情形之一应认定为“严重损害就诊人身体健康”:1、造成就诊人中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;2、造成三名以上就诊人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。司法解释还规定,实施非法行医犯罪,同时构成生产、销售假药罪,生产、销售劣药罪,诈骗罪等其他犯罪的,依照刑法处罚较重的规定定罪处罚。
发生在北大医院的问题是非法行医还是医疗事故,需要依据现行法律加以衡量,从主体上看,行医人员没有执业医师资格证书及医执业证,这是构成非法行医的主体要件,但有一点需要强调,从事诊疗活动的是医学生,属于实习期间,由于非法行医罪的主体要件是未取得医师执业证的人员从事医疗行为,但是否含未取得医师执业证的医学生,法律没有明确,虽然此事发生在红帽子医院,但还不能定性为黑医生。根据《医学教育临床实践管理暂行规定》第三条规定,医学教育临床实践包括医学生的临床见习、临床实习、毕业实习等临床教学实践活动和试用期医学毕业生的临床实践活动。医学生是指具有注册学籍的在校医学类专业学生。医学生的临床教学实践活动在临床教学基地进行,在临床带教教师指导下参与临床诊疗活动,实现学习目的。试用期医学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。试用期医学毕业生的临床实践活动在相关医疗机构进行,在指导医师指导下从事临床诊疗活动,在实践中提高临床服务能力。第九条规定:临床带教教师是指经临床教学基地和相关院校核准,承担临床教学和人才培养任务的执业医师。指导医师是指经相关医疗机构核准,承担试用期医学毕业生指导任务的执业医师。第十条规定:临床带教教师和指导医师负责指导医学生和试用期医学毕业生的医学教育临床实践活动,确定从事医学教育临床实践活动的具体内容,审签医学生和试用期医学毕业生书写的医疗文件。第十一条规定:临床带教教师和指导医师应牢固确立教学意识,增强医患沟通观念,积极说服相关患者配合医学教育临床实践活动;在安排和指导临床实践活动之前,应尽到告知义务并得到相关患者的同意。在教学实践中要保证患者的医疗安全和合法权益。第十二条规定:医学生在临床带教教师的监督、指导下,可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方,对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。第十三条规定:试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下,可以为患者提供相应的临床诊疗服务。第十四条规定:医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导,不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。第十五条:医学生和试用期医学毕业生在医学教育临床实践活动中应当尊重患者的知情同意权和隐私权,不得损害患者的合法权益。第十六条:在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷,经鉴定,属于医方原因造成的,由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷,临床带教教师或指导医师承担相应责任。第十七条:医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动,不承担医疗事故或医疗纠纷责任。医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意,擅自开展临床诊疗活动的,承担相应的责任。同时根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定,抗菌药物分级使用;严格执行《处方管理办法》,实行按药品通用名处方;医护人员“三基三严”培训达到100 %;医院的各级管理委员会和各类管理制度应健全;医院是具有高风险、高技术含量的特殊行业,要求管理者和医技人员要有较高的法律意识和风险意识。医疗机构要做到机构、人员、技术方法、服务项目、收费标准“五依法”;要定期开展《执业医师法》、《护士管理办法》等相关法律法规及规章制度的全员培训,建立健全各项规章制度、诊疗护理常规和岗位责任制;必须按照卫生部门核准的科目执业,专业技术人员必须具备相应的执业资格,不得跨类别、超范围、多地点执业;要制定新录用、聘用人员的培训考核办法和进修、实习人员管理办法;严禁非卫技人员从事诊疗活动。对暂时不能开展的诊疗项目应立即停止。违规的医疗机构将对其主要负责人及直接责任人追究经济、行政直至法律责任。《执业医师法》、《医疗事故处理条理》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》(简称“一法一条例一规范一办法”),对“一法一条例一规范一办法”的内容要熟练掌握,在医疗护理过程中要严格执行,杜绝违法违规行为。对“一法一条例一规范一办法”的全员培训每年不少于1次,对临床医师的培训不少于2次,对新进人员要实行对“一法一条例一规范一办法”的岗前教育,并进行考核,考核合格后方可上岗,在不断提高医疗护理技术水平的同时,依法规避不必要的医疗风险。与此同时,要求医护人员认真按照医院的现行规章制度、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。接诊任何患者(包括领导干部、本院职工、亲戚朋友等)均必须完善各种手续如挂号、交费、门诊或住院记录、常规或特殊检查等,严禁任何人以任何理由私自收治任何病人,严禁私自请会诊或外出会诊,严禁私购药品和器材给病人使用,严禁当着病人或病人家属的面对外院的诊疗经过进行不负责的评价。据此可见,这些没有行医资格的医学生缺少从医经验,在许多环节上处置不当,因此 发生的事故责任由医疗单位及指导医师负责,根据规章规定,医学生不得单独出诊,不得单独开方,给患者治疗必须征得患方同意,否则医学生要承担相应的责任。
这样的事情发生在全国知名的北大第一医院,这确实令人震惊。笔者在代理案件中也不少遇到过无资格执业情况,根据医疗事故处理条例规定,未取得执业证从事医疗行为的,应当直接认定医疗事故意,从有利于患者和保护弱势利益角度出发,无须经过鉴定程序,由医方对放任非注册人员执业而从中盈利的行为直接承担全部赔偿责任。
笔者的医疗鉴定听证会上多次提出首先查证操作人员是否具有执业资格,如果未经注册从业的,鉴定机构不得再进行鉴定,医方承担事故责任或过错责任,如果对无证人员的行为再通过鉴定程序,就等同于确认其合法执业一样。根据国外的经验查知,医院的执业医师须承担的是专家的高度注意的义务,医疗机构放任医学生进入独立从业,就表明医疗机构严重违背高度善良注意的义务,应当承担法律责任。
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